Alerte envoyée par notre corps tel un signe de réaction, la douleur physique ou mentale, peut revêtir différentes formes en ayant pour origine des causes multi-factorielles issues de deux mécanismes à bien différencier.Il existe d’une part des douleurs inflammatoires, considérées comme une réaction protective normale de notre organisme face à une blessure ou à une lésion des chairs, et d’autre part des douleurs dites neuropathiques qui elles sont secondaires à une atteinte de notre système nerveux, qu’il s’agisse du système central ou périphérique.
Pourquoi est-il important de distinguer ces deux formes de douleurs ? Essentiellement parce que les traitements proposés sont différents, les différentes douleurs ne répondant pas de façon identique aux traitements.
Qu’est-ce que la douleur inflammatoire ?
Connue des professionnels de santé sous le doux nom de douleur nociceptive, cette forme de douleur très répandue doit son nom aux récepteurs nociceptifs qui tapissent, en quantité variable, notre peau, nos articulations, nos viscères, nos muscles…Ces récepteurs sont constitués de terminaisons nerveuses, vecteurs de la douleur.La nociception est une fonction défensive de l’organisme générant un stimulus douloureux au niveau du système nerveux central par le biais des différents nocicepteurs.Ainsi distingue-t-on les nocicepteurs mécaniques, activés par la distorsion de la peau, et les nocicepteurs polymodaux qui sont activés par des stimulations mécaniques, chimiques, ainsi que par une chaleur intense.Ces terminaisons nerveuses n’entrent bien sûr en action que lorsque les stimulations atteignent ou dépassent un certain stade et que les tissus, qu’elles sont en charge de surveiller, sont menacés. Les récepteurs jouent donc un rôle d’alerte auprès du cerveau qui va déclencher un certain nombre de réactions corporelles et psychiques, en libérant notamment des hormones endorphines, jouant un rôle similaire à celui de la morphine dans l’apaisement de la douleur.Cependant, les traitements médicamenteux habituellement prescrits pour combattre les douleurs inflammatoires, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’aspirine…, n’ont que peu ou pas d’effets sur l’autre forme de douleur qui nous intéresse aujourd’hui, les douleurs neuropathiques.La morphine elle-même n’est pas d’un très grand secours face à cette forme de douleur.
Alors qu’est-ce qu’une douleur neuropathique, quels en sont les symptômes et quels sont les traitements appropriés ?
Les douleurs neuropathiques
Entre 1,5 et 3 millions de personnes souffrent en France de douleurs neuropathiques, souvent suite à des interventions chirurgicales, des lésions de la moelle épinière, des zonas…Les traitements à base d’antalgiques classiques étant pratiquement inopérants, il est essentiel de parfaitement diagnostiquer cette forme de douleur afin de s’orienter vers des solutions adaptées.Ces douleurs constituent une atteinte du système nerveux, périphérique s’il s’agit d’un nerf ou central si le cerveau ou la moelle épinière sont atteints.
Mais alors que dans le premier cas la douleur peut être soulagée avec des traitements locaux, dans la seconde hypothèse, c’est-à-dire lorsque la douleur provient d’une atteinte du système nerveux central, elle peut se montrer plus diffuse ce qui oblige à s’orienter vers des traitements spécifiques tels que des antidépresseurs ou des antiépileptiques, et ce, même s’il n’existe ni symptômes dépressifs, ni épilepsie. Nous verrons donc un peu plus loin, quels sont les traitement pouvant être efficaces contre ces atteintes.
Les causes des douleurs neuropathiques
Les causes d’une douleur neuropathique peuvent être multi-factorielles ; il est possible d’en recenser plus de 100, ceci même si la sciatique qui comprime le nerf du même nom, constitue le motif le plus répandu.De nombreuses maladies peuvent en effet être à l’origine de ce type de douleur.Ainsi il est possible de citer le zona, la sclérose en plaques, le sida, l’AVC (accident vasculaire cérébral), l’alcoolisme, un stress répété, des carences vitaminiques ou encore une lésion de la moelle épinière.
Enfin, outre la liste non exhaustive des pathologies évoquées précédemment, certains médicaments, prescrits dans les services de cardiologie ou d’oncologie, peuvent possiblement induire des douleurs neuropathiques.
Les symptômes des douleurs neuropathiques
Etant la source de symptômes très handicapants, les douleurs neuropathiques se caractérisent par une douleur lancinante permanente ayant pour paroxysme douloureux des évènements semblables à des brûlures, des chocs électriques ou des élancements.Parmi les autres symptômes pouvant être constatés, on note les démangeaisons, les picotements, une sensibilité accrue de la peau, une faiblesse musculaire…
Ces douleurs neuropathiques ayant pour caractéristique essentielle d’être résistantes aux traitements médicamenteux classiques, il est fréquent de voir des patients en échec thérapeutique durant de longues périodes avant que le diagnostic soit correctement posé. Soulignons à ce propos, que le diagnostic repose principalement sur un examen clinique ainsi que l’interrogatoire du patient afin d’effectuer le plus précisément possible la recherche des symptômes évoqués ci-dessus. Dans l’hypothèse ou une chirurgie est envisagée, des examens complémentaires plus poussés viendront confirmer la nature et la sévérité de la lésion.
Les traitements des douleurs neuropathiques
La prise en charge des douleurs neuropathiques s’articule autour de trois grands axes :les traitements médicamenteux, non médicamenteux et chirurgicaux.
Concernant les patients très impactés par ces douleurs, les centres de soins spécialisés contre la douleur constituent une bonne option pour une efficacité et un suivi accru.
Les traitements médicamenteux
Les médicaments utilisés en première intention contre la douleur neuropathique sont généralement choisis par votre praticien pour l’efficacité qu’ils ont déjà démontrée.Ainsi l’ordonnance comportera certainement des antiépileptiques, aussi nommés anticonvulsivants, ainsi que des antidépresseurs.Ces traitements, généralement efficaces, ne sont pour autant pas dépourvus d’effets secondaires indésirables.Les antiépileptiques peuvent induire somnolence, vertige, céphalée, oedème ou encore prise de poids, alors que les antidépresseurs peuvent être à l’origine de diarrhée, de constipation, de nausée, de trouble visuel ou encore de trouble cognitif.Comme évoqué précédemment, la morphine n’est pas des plus adaptée à ces formes de douleurs neuropathiques, nécessitant, pour recouvrir une certaine efficacité, des doses beaucoup trop importantes induisant de forts effets secondaires, comme des hallucinations et un risque de dépendance pour les prises sur de longs laps de temps.Pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques périphériques, des traitements locaux, se présentant sous la forme de patchs concentrés en capsaïcine, peuvent être prescrits.La capsaïcine, qui est dérivé du piment, délivre initialement une sensation de brûlure avant que l’on puisse observer un effet antalgique. La douleur ressentie lors de l’application de ce patch implique qu’il ne soit dispensé qu’à l’hôpital.Les gels ou crèmes contenant un anesthésique local, tel que la lidocaïne, peuvent s’appliquer sur la peau mais sont à réserver aux douleurs survenant après un zona, les preuves de leurs efficacité étant insuffisantes pour traiter d’autres indications.
En dernier recours, lorsqu’il s’agit de soulager certaines douleurs localisées, par exemple à la main suite à une intervention du canal carpien, les injections de toxines botuliques, bien que non officiellement autorisées pour cette indication, semblent démontrer une certaine efficacité et peuvent être utilisées par un médecin spécialisé.
Les traitements non médicamenteux
Différentes techniques non médicamenteuses peuvent soulager plus ou moins temporairement les douleurs neuropathiques.
On peut évoquer la neurostimulation transcutanée qui active les nerfs du toucher reliant le dos au cerveau grâce à un courant de haute fréquence et de basse intensité, ce qui aura pour conséquence de bloquer, tout au moins partiellement, la transmission de la douleur.
Le traitement chirurgical
Dans les cas les plus réticents à toutes formes de soulagements de la douleur précédemment citées, certaines techniques chirurgicales, telles que des injections dans le liquide céphalo-rachidien ou la section de certaines fibres nerveuses vecteurs de l’information douloureuse, peuvent être envisagées.
Qu’est ce que la stimulation médullaire ?
Pour schématiser, on distingue, au niveau de la moelle épinière, deux types de fibres nerveuses, celles à faible diamètre transmettant la douleur au cerveau et celles à gros diamètre véhiculant des informations non douloureuses liées principalement au toucher.Selon la théorie du portillon exposée en 1965 par les chercheurs Melzak et Wall, un échangeur à l’entrée de la moelle épinière contrôle le flux de signaux douloureux à destination du cerveau.L’objectif de la stimulation médullaire est donc de délivrer des impulsions électriques aux fibres nerveuses à gros diamètre pour tenter de bloquer les sensations douloureuses.Il ne s’agit ici que d’un traitement symptomatique ne permettant pas de supprimer la cause.Composé d’une électrode implantée sous anesthésie locale, ce dispositif fonctionne avec un stimulateur externe durant une phase de test d’environ trois semaines. S’en suivra alors la pause définitive du stimulateur sous anesthésie générale, avec une batterie dont la durée de vie est comprise entre 3 et 5 ans.Le ciblage des patients pouvant bénéficier de cette stimulation médullaire doit être correctement effectué si l’on veut obtenir des résultats convaincants.Ainsi seront prises en compte les douleurs neuropathiques constantes comportant des crises régulières, des patients qui n’auront pu tirer un quelconque bénéfice des autres traitements, le choix de patients non toxicomanes, dépourvus de troubles psychiatriques…
Cette sélection de patients s’effectue dans un centre de traitement de la douleur et nécessite un laps de temps compris entre trois et quatre mois entre la première consultation et l’intervention devant servir à la mise en place du stimulateur.
Une évolution vers des traitements à base d’anticorps
Dans le cadre arthritique, une étude, en date de 2019 effectuée sur des rats, aurait démontré que les liaisons nerveuses présentes dans les genoux des rats n’auraient pas les mêmes effets chez les femelles et les mâles. En outre, un inhibiteur de signaux de douleur neuropathique a produit des effets plus performants chez les femelles.
Ainsi M. Jason McDougall stipule que les recherches en cours s’orientent vers la recherche d’anticorps permettant de cibler la douleur tout en permettant un soulagement sur de plus longues périodes qu’actuellement.
La recherche est en marche, espérons que de prochains résultats permettront une avancée significative…
Résumé